Introducción al concepto de SILOS (Sistema Local de Salud)

Es decir, la descentralización definida como un proceso democrático político de gestión del Estado tiene una respuesta acorde con la propuesta de organización de la salud a nivel local, con la propuesta de organización de los Sistemas

Locales de Salud (SILOS).

En la definición teórica de los SILOS se ha enfatizado que la misma significa una continuad conceptual de la meta de salud para todos definida en 1977 y de la estrategia de Atención Primaria de la salud (APS) definida en 1978.

Más concretamente, la propuesta de desarrollo de los SILOS ha sido designada como una táctica operacional para facilitar la aplicación de la estrategia de atención primaria.

La estrategia de los SILOS sería, entonces, una actualización operativa de la estrategia de Atención Primaria dentro de un marco de desarrollo político democrático en un Estado descentralizado.

En las Américas, el proceso de descentralización fue en gran medida impulsado por la Resolución XV, aprobada en septiembre de 1988 por la XXXIII

Reunión del Consejo Directivo de la OPS. En ella se subrayaba la urgente necesidad de acelerar la transformación de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud (SILOS) como táctica operativa de la estrategia de atención primaria que se considera clave para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000.

• Los SILOS son una táctica operativa de la estrategia de Atención Primaria.

• Significan una continuidad conceptual de lo ya definido en la estrategia de Atención Primaria.

• Con el objetivo de lograr la meta de Salud para Todos, es decir la meta de la salud con equidad.

• Por lo tanto, los SILOS debe observarse como un instrumento operativo social hacia la equidad en salud. El proceso de establecimiento y desarrollo de los SILOS es una política social en la que los aspectos relacionados con las estructuras de poder y las políticas de gobierno se entrelazan con factores culturales, de financiamiento y desarrollo económico, y de organización y administración del Estado en general y de los sistemas de salud en particular.

El sistema de salud, como parte integrante del sistema social, es resultado y a la vez condicionante de su entorno histórico, social, cultural, técnico y político. Por lo tanto, si se quiere actuar eficazmente en su transformación, no es suficiente limitarse al propio subsistema. Es preciso prever la evolución del entorno, ya que en función de él se deberán definir las políticas, las estrategias y los desdoblamientos tácticos y operativos seguidos por el sistema nacional de salud y, como parte integrante del mismo, por los SILOS. De este modo, se estará en mejores condiciones para evaluar las normas presentes, determinar las estrategias futuras y elegir los caminos que lleven más rápidamente a la meta de salud para todos.

Para que esto sea factible, es esencial que la reforma se lleve a cabo de manera que todas las fuerzas sociales puedan manifestarse. Por lo tanto, el componente territorial fundamental de los SILOS será el espacio político en donde se concreta la descentralización del Estado. Cada sistema local deberá coincidir por lo menos con la menor unidad político-administrativa reconocida en el país (municipio, cantón, departamento, etc.).

Los SILOS y el Municipio

En el ámbito municipal (o su equivalente) se encuentran las bases constitutivas del poder local en las formas no sólo legítimas, sino también legales, de expresión. La dimensión de un SILOS puede ser mayor que la menor unidad político-administrativa, si refleja la voluntad expresa de sus integrantes. Se trata, en este caso, de la operación concertada entre unidades de autonomía relativa suficiente para definir el mejor modo de resolver sus problemas. Por otra parte,

cuando los espacios político-administrativos tienen una alta concentración de población (como sucede en las grandes metrópolis o en territorios muy extensos) se puede tomar la decisión de subdividirlos en unidades menores para desconcentrar y facilitar la gestión administrativa.

Los SILOS y la reorganización del sector salud

Si bien la propuesta de descentralización y desarrollo local pone énfasis en los denominados SILOS es importante aclarar que esta propuesta no se desentiende de la necesidad de reorganización total del sistema de salud en sus aspectos de política general, de reorganización de la financiación, de desarrollo de los recursos humanos entre otros.

Muy por el contrario, la propuesta de desarrollo de los SILOS lleva implícita la necesidad de una reorganización total del sector salud comenzando a nivel local y a través de sucesivas ajustes de la gestión local lograr la esperada equidad y eficiencia de la atención integral de la salud.

Por lo tanto todo análisis de los SILOS debe, además de reflexionar sobre el espacio de actuación de los SILOS, considerar las responsabilidades que le corresponden al resto de los niveles del Estado nacional y/o provincial en su adecuación a las características requeridas para llevar a cabo una transformación acorde con la equidad y la justicia social.

El desarrollo de los SILOS requiere la participación de los organismos no gubernamentales y del subsector privado, pero ello no implica que la responsabilidad de las organismos estatales se elimine ni se limite, por el contrario, dentro de los SILOS: es el Estado el que debe continuar con su rol de coordinador de todos los recursos del sector con el fi n de asegurar la satisfacción de las necesidades de la población postergada, aportar recursos y lograr el uso más eficiente de todos los recursos de la zona.

Por lo tanto, la propuesta de los SILOS no debe observarse como una atomización del sector con la perdida de la conducción del Estado ni de un alejamiento del mismo de su responsabilidad social. Es a nivel local en donde el Estado y el sector privado junto con las organizaciones sociales de la comunidad organizada pueden potencializar sus acciones y mejorar la calidad y la equidad en la utilización de todos los recursos.

La falsa dicotomía entre lo público y lo privado debe ser superada mediante propuestas que contemplen la coordinación adecuada de los intereses y misiones de ambos subsectores y, principalmente, de la sociedad. En la mayoría de los países, ni el subsector estatal ni el privado han podido, por sí solos, hacer frente con equidad y justicia social a las necesidades de salud de la población.

Esto es aún más evidente en los momentos de mayor necesidad, cuando la falta de coordinación interinstitucional es otro factor que se suma al deterioro de las condiciones de vida de los que menos tienen. El Estado, que interviene activamente en otros sectores de la sociedad tanto en el ámbito social como económico, también debe intervenir de igual manera en la organización y gestión de la salud.

Esta intervención no puede limitarse a indicar lo que hay que hacer. El sistema de libre mercado muestra serias limitaciones para lograr la adecuada relación entre necesidad y recursos. En consecuencia, el ministerio público debe asumir el liderazgo en la organización, en la prestación directa de servicios descentralizados, coordinando con el sector privado para obtener de este toda su experiencia en la gestión, en el desarrollo de propuestas y en la atención de la salud, en la búsqueda de un sistema integrado público-privado con cobertura total e integral de la salud en sus componentes de promoción, prevención y atención de agudos y crónicos.

Pero además de la atención de las personas, un SILOS debe desarrollar su gestión en la búsqueda de un desarrollo integral comunitario en donde la atención del medio ambiente, el saneamiento básico, la provisión de agua, la vivienda y la alimentación adecuada y de los factores que hacen a la salud en el desarrollo, la educación y el trabajo sean componentes fundamentales de la salud colectiva.

Características básicas de un Sistema Local de Salud (OPS)

Un sistema local de salud constituye una propuesta de división del trabajo dentro de los sistemas nacionales de salud, basada en un criterio geográfico-poblacional, en zonas urbanas o rurales. Esta propuesta geográfica-poblacional depende de las necesidades de la población, definidas en función de daños y riesgos, y se basa en las divisiones político-administrativas del país. La responsabilidad de los sistemas locales de salud es atender a los individuos, familias, grupos sociales, comunidades y ambiente, coordinar todos los recursos disponibles, tanto del sector salud como extra-sectoriales, y facilitar la participación social.

Las sistemas locales de salud permiten integrar los recursos de salud, incluidos los hospitales, centros y puestos de salud, en una red de servicios interrelacionados con niveles de atención acordes con las necesidades de salud de la población.

Los sistemas locales de salud son parte fundamental del sistema nacional de salud al cual vigorizan y confieren nueva dirección; por la tanto, los SILOS deben verse como unidades básicas organizativas de una entidad global plenamente articulada: el Sistema Nacional de Salud.

La participación de la comunidad, mediante el establecimiento de una relación de responsabilidades recíprocas, es de fundamental importancia para contribuir a activar movimientos locales a favor del bienestar y el desarrollo.

El tamaño de los SILOS varía de acuerdo con la realidad de cada país y, en el caso de la atención a las personas, es conveniente contar con un nivel de complejidad, combinado con una adecuada eficiencia en el uso de los recursos.

En el caso de atención al ambiente, la capacidad resolutiva dependerá también de las características de cada tema específico por tratar, pero en todos los casos compete a los SILOS la responsabilidad de evaluar la situación y definir las necesidades.

En los SILOS se vuelve más concreta la posibilidad de articular el desarrollo de programas para atender las necesidades de la población con la estructura y el funcionamiento de la capacidad instalada existente.

Además de la capacidad tecnológica que les otorgue un adecuado poder de resolución de los problemas de salud en su zona, los SILOS deberán poseer una adecuada capacidad técnico-administrativa en las áreas de planificación, administración, información y epidemiología, así como un conjunto mínimo de recursos humanos adecuadamente adiestrados.

Existe ya abundante literatura relacionada con diversos aspectos de los SILOS, por ejemplo, su importancia en la transformación del sector, su concepción jurídica y sus principios generales. Esta literatura específica de la región se complementa con la que corresponde a los distritos sanitarios en las otras regiones de la OMS.

El propio desarrollo de las experiencias de los países estimula gradualmente el avance conceptual sobre los SILOS y permite trazar líneas de operación más concretas. En ese sentido, parece oportuno profundizar en algunos conceptos clave de la propuesta, con miras a re-analizar el propósito de la estrategia y caracterizar las transformaciones estructurales que demanda.

Los SILOS como espacio social democrático

Los SILOS forman parte de la estrategia básica para reorganizar y reorientar el sector de la salud, con el propósito de lograr la equidad, la eficacia y la eficiencia sociales, a través de una intensa participación de las poblaciones y de la ejecución de la estrategia de atención primaria. La propuesta de desarrollo de los SILOS es, pues, el tercer componente de una continuidad conceptual y operacional que integró la definición de la meta de salud para todos y la estrategia de atención primaria.

Como se ha hecho notar, cada SILOS se organiza en un espacio geográfico que se circunscribe a una población. La coherencia del SILOS depende de que ese espacio geográfi co tenga una base político-administrativo-cultural que permita una autonomía relativa legal y legítima. Dado este requisito, el proceso participativo, condición fundamental para el desarrollo de los SILOS, podrá transcurrir dentro de un marco establecido de representatividad y participación.

Por esta razón, en la mayoría de los países la definición geográfica de un SILOS se ha basado en la menor unidad político-administrativa del Estado.

Los SILOS como instrumentos de la descentralización del Estado

La descentralización es un proceso de transferencia o de devolución de poderes de los niveles centrales hacia los periféricos. Su fi n es establecer las condiciones necesarias para el ejercicio del control social de la gestión de gobierno, de acuerdo con los principios y entendimientos propios de la sociedad particular en consideración. La descentralización es, además, un movimiento dirigido a conseguir la autonomía que permita responder de forma más efi caz a las demandas y necesidades de los conjuntos sociales en su ámbito habitual de vida.

Se debe reconocer, sin embargo, que no todas las necesidades y demandas tienen un mismo espacio de resolución como puede ser el caso de la atención al medio y a los problemas ambientales. Ello obliga a considerar cuáles son los ámbitos en los que puede lograrse las soluciones más eficaces para cada situación. Algunos de éstos coinciden con el espacio definido para los SILOS. Otros conjuntos de problemas tendrán espacios de resolución distintos del nivel local.

Esto debe quedar claro, pues es preciso conocer las posibilidades y limitaciones de las soluciones locales a partir de la descentralización.

Lo que importa es que al reforzarse el nivel local se refuerza también la posibilidad de resolver problemas en los otros niveles, porque se parte de hechos percibidos como prioritarios por la base social para generar soluciones técnico administrativas que involucran a todos los niveles del sistema de salud. Debe destacarse que este proceso invierte el orden tradicional de definir problemas primero en el nivel central para identificarlos después en el local.

En los sistemas locales de salud, la descentralización abarca tres dimensiones que se relacionan con tres espacios de poder específicos: el político, el técnico y el administrativo. En el campo político, lo descentralización que debe operar en un SILOS tiene que ser consistente con los poderes transferidos a la instancia local. El SILOS debe desarrollarse de manera que los diferentes conjuntos sociales (institucionales y no institucionales) puedan expresar sus demandas y participar en el diseño de las estrategias orientadas a satisfacerlas.

Obsérvese que se habla del diseño de las soluciones y no de su propuesta o ejecución, ya que las soluciones, en cualquier campo especializado del conocimiento, requieren la aplicación de saberes diferenciados que no son propios del “común de la gente”. Así, los conjuntos sociales más amplios definen los modos de solución, mientras que los especialistas elaboran los aspectos técnicos relativos a esos modos. Conviene recalcar que se deberá obrar con sumo cuidado para que los técnicos o especialistas no monopolicen el poder de decisión.

En la programación local debe lograrse una adecuada relación entre las contribuciones de la comunidad para analizar y seleccionar los modos de intervención con el saber profesional y técnico con el fi n de que ambos conocimientos se integren positivamente evitando el uso inadecuado de uno de ellos en detrimento del otro.

El SILOS es una instancia de gerencia y conducción política del sistema de salud, en donde se crean las condiciones propicias para el diálogo y la concertación entre los diversos actores sociales. El proceso debe dar como resultado continuo el logro de los objetivos planteados en función de los recursos existentes, incluidos el poder político y los conocimientos técnicos.

No sería apropiado discutir aquí las implicaciones político-sociales de la descentralización, sobre lo cual ya existe abundante bibliografía disponible. Lo que interesa es destacar la dimensión política de los SILOS como contribución del sector de la salud al desarrollo del Estado.

Dar prioridad al desarrollo local, en los SILOS, significó facilitarle al sistema nacional de salud las condiciones de operación necesarios para alcanzar los objetivos de democratización y decisión locales. Esas condiciones incluyen, por una parte, la actitud positiva hacia la transformación de todo el sector de la salud, y muy especialmente de su personal. Por otra parte, también incluyen la definición y aplicación de instrumentos para la formulación y lo ejecución de políticas sociales y los recursos técnicos necesarios para lograr la equidad, la eficacia y la eficiencia requeridas.

Para que esto sea posible, es preciso que la conducción del proceso se defina claramente al más alto nivel político de gobierno y que la conducción de cada

SILOS represente el liderazgo del actor social que posea las mejores y más favorables condiciones para dirigir el proceso hacia la meta planteada. En la región este actor debe ser el Estado, que en sus diversas instancias (nacional, provincial y municipal) deberá actuar en coordinación con la seguridad social, el subsector privado y las organizaciones no gubernamentales. Siguiendo estas exigencias, el subsector estatal deberá ser reformulado, en cuanto a sus características históricas, para adecuarse mejor a las necesidades de la transformación. Esto no descarta la posibilidad de que, en circunstancias particulares, el liderazgo sectorial pueda ser ejercido por instituciones que no pertenezcan a la esfera estatal.

En esta misión, las instituciones de Estado tendrán que superar fuertes tendencias hacia las prácticas autoritarias, la normalización vertical y el ejercicio del poder como un fi n en sí mismo. Tendrán que colocarse en la posición de quien ejerce una autoridad que no emana de actos formales, sino del ejercicio de una reconocida capacidad para hacer frente a los problemas que se le plantean.

Es decir, la autoridad es producto de su competencia para articular el conjunto de los recursos sociales de que dispone la comunidad, al servicio de la atención diferenciada de las distintas necesidades que tienen los conjuntos sociales que viven en el espacio geográfico poblacional específico.

La programación local

Se ha definido a los SILOS como la táctica operativa fundamental de la estrategia de atención primaria, que tiene como propósito favorecer la transformación de los sistemas nacionales de salud para lograr los objetivos de equidad, eficacia y eficiencia con la participación social.

El instrumento básico para articular las acciones transformadoras es el proceso continuo y reflexivo que denominaremos “programación local”. Los condicionamientos sociales, políticos y administrativos que existen en el ámbito local afectan la operatividad de las acciones e interfieren con lo responsabilidad de tomar decisiones apropiadas. En consecuencia, es imposible concebir un SILOS que carezca de un proceso adecuado de programación, ya que le faltaría el instrumento imprescindible para que el sistema local y sus elementos componentes desarrollen las capacidades de decidir y actuar. Estas capacidades guardan una relación directa con la programación a nivel local.

En la experiencia pasada y presente de la mayoría de los países, la programación local se asoció con la aplicación de normas definidas a nivel central y 39

La Gestión Local, la descentralización y el desarrollo de los Sistemas Locales de Sal con los cuadros y formularios confeccionados por el servicio de salud una vez al año, como ejercicio casi ritual para satisfacer los exigencias de algún nivel superior burocrático, pero que poco o nada tenían que ver con los necesidades locales o regionales. Puede decirse que el único sentido práctico de esta programación es ser una imposición para la asignación de ciertos recursos, especialmente los financieros.

No es esa la programación pensada para los SILOS. Por el contrario, se propone transformar la práctica tradicional de programación de los servicios para que se convierta en elemento catalítico de la reflexión y la participación de los conjuntos sociales locales, así como de decisiones en común sobre la gestión de los servicios de salud destinados a mejorar las condiciones de salud específicas del lugar. Esta programación debe apoyarse en los conocimientos más avanzados sobre las ciencias sociales y de la salud, a fi n de generar los elementos necesarios para un análisis participativo de las diferentes opciones tendientes a transformar los servicios de salud.

La práctica de esta programación tiene como supuesto básico la aplicación del conocimiento epidemiológico y del enfoque de riesgo de la gerencia y la administración local, en todas las fases del proceso decisorio y en todos los niveles. El abordaje epidemiológico que surge del enfoque de riesgo aplicado a conjuntos poblacionales y de la definición ampliada de salud es la forma más apropiada para identificar los problemas prioritarios y las acciones correspondientes. Desde esta perspectiva, el individuo, la familia, la comunidad y el medio, así como los micro-ambientes del hogar y el trabajo, constituyen ámbitos interrelacionados, sobre los cuales se debe trabajar en función de los problemas de salud percibidos como prioritarios por la población.

Un proceso de programación con estas características permitirá integrar los enfoques parciales que disgregan la realidad. El conocimiento especializado, por ejemplo, define actividades en función de las características específicas de alguna enfermedad. Este nivel analítico y forzosamente disgregante no debe confundirse con el de la práctica, que requiere sintetizar los conocimientos y las acciones para optimizar el uso de los recursos disponibles. El enfoque integral exige que las acciones de los diferentes programas converjan en los individuos, las familias, las comunidades o el ambiente, que son sus objetivos. Se puede así aumentar el efecto sinérgico de las intervenciones individuales, mejorar la utilización de los recursos y lograr una acción coherente y apropiada para resolver los complejos problemas de salud de las poblaciones.

Es en el contexto de la programación en donde deben confluir y armonizarse las distintas percepciones –nacional, regional y local– de los problemas de salud. Para considerar solo los extremos, las percepciones local y nacional configuran visiones complementarias que responden a competencias y poderes, de intervención también diferentes. No existe una transformación constante y uniforme de los problemas nacionales en problemas locales. Tampoco la suma de problemas locales define un problema nacional, pues muchos de ellos dejan de tener sentido fuera de su ámbito específico. Un problema de salud, y en general un problema social, solo es problema en relación a un conjunto social, a un espacio o un tiempo determinados. Si no fuera así, sería posible definir de manera única cada problema de salud, lo que, está demostrado, carece de todo fundamento.

La programación local es, tanto en su fase conceptual como en la operativa, un proceso integral que se origina en el esfuerzo conjunto de todo el sistema de salud. Todos sus componentes, institucionales e individuales deben colaborar en la organización de recursos y actividades para enfrentar, mediante estrategias de ataque coordinadas, los problemas de salud de los diversos conjuntos sociales que conviven en una zona.

Por ser la programación local un proceso participativo, orientado a resolver problemas determinados y a facilitar la toma de decisiones, no cabe pensar en etapas rígidamente definidas. El diagnóstico deja de ser el punto inicial obligatorio y se transforma en una parte integral y continua del proceso, como una evaluación permanente que puede suministrar, en todo momento, los elementos necesarios para lo conducción del sistema. La programación requiere una vigilancia continua para observar en qué medida se están resolviendo los problemas identificados y, asimismo, si los problemas y prioridades continúan siendo los mismos. En este enfoque, lo principal es resolver los problemas a entera satisfacción de los actores sociales involucrados, a un costo mínimo y en el menor tiempo posible. No interesa cumplir con lo establecido en un programa que una vez confeccionado sustituye la realidad por un conjunto de indicadores que deben ser alcanzados aunque las circunstancias hayan cambiado.

La programación requiere una flexibilidad que sólo puede lograrse mediante la intervención participativa de los diversos sectores involucrados en el quehacer de salud, cada uno aportando sus competencias y capacidades. En particular, es esencial que la comunidad participe para expresar sus prioridades, sugerir las soluciones que estén a su alcance, considerar las diferentes opciones y ejercer el control social de las actividades sectoriales.

Basten estas consideraciones para fundamentar la necesidad de enfocar la programación local desde una perspectiva de flexibilidad, integralidad y adecuación constante. Esta perspectiva la hará adoptable a las cambiantes necesidades epidemiológicas y sociales, y capaz de asumir la evaluación participativa y permanente de las acciones del sistema de salud en la búsqueda de la equidad, la eficacia y la eficiencia sociales.

Los profundos cambios conceptuales y metodológicos que requiere el nuevo enfoque de la programación local encuentran un apoyo fundamental en el concepto de la planificación estratégica. La producción bibliográfica sobre el tema incluye numerosos trabajos que enfocan aspectos tales como los siguientes: el abordaje estratégico situacional de la gobernabilidad de los sistemas sociales, la planificación y la administración, la lógica de la programación, la aplicación de la técnica de escenarios en los niveles locales y las aplicaciones de la planificación estratégica en el ámbito de los hospitales y otros servicios de salud.

A través de las diferentes vertientes que ofrece la planificación estratégica, se puede abordar de manera holística el quehacer de salud e incorporarlo al sistema social como un todo. Esto permite abrigar fundados esperanzas de que, a corto plazo, será posible contar con marcos de referencia suficientemente sólidos para que los procesos decisorios y la programación salgan de su actual empirismo, para transitar una ruta más adecuado a las demandas que el momento histórico impone a los responsables de la salud de las poblaciones.

Los SILOS y el desarrollo económico y social

La relación de mutua dependencia entre el desarrollo social y el desarrollo económico, así como la necesidad de avanzar en ambos campos, no ha llegado todavía a esclarecer la forma de dar solución a los problemas de miseria, injusticia, inequidad y falta de salud de gran parte de nuestras poblaciones.

Ante las medidas puestas en ejecución por los economistas, el sector social debe reclamar la “humanización” de las reformas estructurales de ajuste.

Sin embargo, debemos reconocer que se ha hecho muy poco para convencer a los economistas y a los políticos de que los ajustes estructurales no pueden transmitir la idea de que haya “perdedores”. Por lo tanto, será imprescindible proponer medidos concretos y demostrar cómo el sector de la salud y las fuerzas sociales en conjunto, educación, vivienda, trabajo, se suman a los esfuerzos de desarrollo social y económico de los países. Dentro de esta idea cabe incorporar la propuesta de los SILOS.

Se ha dicho que los SILOS son la contribución del sector de la salud a la democracia, la participación y el liderazgo de nivel local. En realidad, si todas estas fuerzas se conjugan, los SILOS son y deben ser la contribución de la salud al desarrollo.

Psicólogo Bartolomé Ramírez M.P 117 M.N 48332

Asociación Patagónica de Prevención

Caleta Olivia.